Digital Smile Design: Quem se dedica, nos dias de hoje, à vertente mais estética da Medicina Dentária sabe bem o crescente desafio com que esta área nos tem vindo a confrontar. Numa atualidade cada vez mais social, fotográfica e que vive da imagem (mais ou menos real), nos nossos consultórios somos frequentemente postos à prova quando se trata de corresponder a expectativas cada vez mais elevadas e exigências estéticas de perfeição individual.

Mas se por um lado tudo isto nos faz “suar” ainda mais no exercício de uma profissão já por si desgastante por outro impele-nos a evoluir e sermos nós próprios cada vez mais perfeccionistas e inovadores.

Um colega que se destaca pelo seu olhar revolucionário neste âmbito é Christian Coachman, que há cerca de 10 anos introduz o “Digital Smile Design” (DSD) conceito que, desde então, tem vindo a modificar a nossa forma de olhar e trabalhar perante um caso estético.

O que é o “Digital Smile Design” (DSD)?

Numa visão muito simplista, o DSD é nada mais que um protocolo de atuação, maioritariamente digital, com recurso ao registo de imagens do paciente e sua análise, manipulação e criação de guias e sistemas que nos permitem a obtenção de um resultado visual, sem intervencionar num único milímetro do sorriso de quem se senta na nossa cadeira. Trata-se, assim, de uma via inócua para a projeção de um sorriso integrado na face do paciente, que vai de encontro às suas expectativas. Mais ainda é uma ferramenta facilitadora da comunicação, do nosso trabalho clínico e do trabalho laboratorial, que evita repetições e ajustes, tornando ambos mais eficientes e, não menos importante, possuidores de uma maior previsibilidade.

Filosofias à parte, falemos de forma prática do workflow do DSD, por forma a clarificar e desmistificar algumas complexidades que possam ser, ainda que inconscientemente, associadas a este protocolo.

A obtenção da imagem do paciente

O ponto de partida para o Desenho Digital do Sorriso é a obtenção da imagem do paciente. Coachman, fundador do DSD®, aconselha a que os seguintes registos sejam tomados:

Fotografias:

1. Frontal da face com sorriso e dentes entreabertos, sem contactos oclusais
2. Frontal da face frontal com retratores/afastadores com dentes entreabertos
3. Perfil da face com lábios em repouso
4. Perfil da face com sorriso
5. Intra-oral oclusal da arcada superior (e inferior se necessário)
6. Face com sorriso às 12 horas

Vídeos

1. face em entrevista casual
2. close-up do sorriso e fala
3. movimentos funcionais intra-orais
4. vista oclusal

Bem sei que nem sempre existe a disponibilidade de horário ou até mesmo vontade do próprio paciente para que todos estes registos sejam realizados, para além dos demais necessários para um bom plano de tratamento geral do paciente. O importante é perceber quais dos acima nos vão de facto ser úteis para determinado caso, pois todos eles vão sempre prover-nos de informação que poderá no entanto não ser tão relevante. Mas em caso de dúvida, o melhor é ter sempre a mais.

E por falar em fotografia há quem possa desde já ficar de pé atrás, mas desengane-se quem acha que logo à partida é necessário um grande investimento, em material fotográfico, para adotar esta metodologia. Apesar de pessoalmente gostar de trabalhar com câmara fotográfica digital, todos os registos acima enunciados podem ser realizados com recurso ao nosso smartphone, tecnologia que nos dias de hoje já está bastante desenvolvida e equipada com lentes capazes de obter as fotografias e vídeos desejados.

O desenho do sorriso

De igual forma, a fase que se segue dispensa de equipamento adicional para além daquele que todos nós também possuímos atualmente. Um computador, seja de sistema operativo Windows ou macOS, desde que possua instalado o PowerPoint ou Keynote, respetivamente, é suficiente para entrar no mundo do DSD®.

No primeiro slide da nossa apresentação digital vamos incluir a fotografia frontal da face com sorriso do paciente, posicionando-a sob linhas horizontais e verticais que nos vão servir como referência. A principal linha horizontal será a linha bipupilar, podendo também ser utilizada uma linha horizontal que una as comissuras labiais como referência adicional. A linha vertical principal deve, claro, corresponder à linha média facial do paciente, se bem que esta última pode ser um desafio, pois nem sempre os pontos anatómicos gabela, nariz, filtro do lábio superior e mento cutâneo estão perfeitamente alinhados. Nesta fase, seremos então, na grande maioria dos casos, confrontados de imediato com detalhes que passaram despercebidos na consulta, mas conseguindo um posicionamento o mais harmonioso possível da fotografia sob estas linhas-guia, temos condições para avançar para a face seguinte pois temos o nosso arco facial digital traçado.

Agrupando as linhas e a imagem e fazendo um zoom no sorriso, por forma a mantermos sempre os planos de referência, os detalhes acima referidos podem ser ainda mais evidentes assim como desvios da linha média e inclinações do plano oclusal são facilmente detetados. E ainda nesta imagem aproximada criaremos a nossa smile line, ou como Coachman, que além de médico dentista é também técnico de prótese dentária, gosta de apelidar o “virtual wax rim”. E é neste passo que a criação de um pequeno vídeo com expressões do paciente revela a sua importância. Observar a dinâmica dos lábios durante a fala, a exposição dentária no sorriso, os corredores bucais são informações críticas que não são passíveis de serem obtidas de forma tão realista em algo tão estático como uma fotografia.

A partir daqui poderemos então focar-nos no desenho do sorriso propriamente dito e para este será mais vantajoso trabalhar sobre uma fotografia intra-oral, onde conseguimos ver claramente todas as estruturas dentogengivais com maior detalhe. Mas como transferir as referências dento-faciais para uma nova fotografia? Com recurso a 3 novas linhas, criadas na fotografia em zoom do sorriso, que serão copiadas posteriormente para a fotografia intra-oral. São elas:

• Linha 1: da ponta da cúspide de um canino até à ponta da cúspide do canino contra-lateral
• Linha 2: do meio do bordo incisal de um incisivo central até ao meio do bordo incisal do incisivo central contra-lateral
• Linha 3: sobre a linha media dentária (interincisiva) desde a ponta da papila interdentária até à ameia incisal

Com isto, criamos um novo dispositivo apenas com uma visão intra-oral mas com as referências faciais que nos vão então guiar o desenho dentário. E nesta fase de avaliação dentogengival é importante ter em mente os vários parâmetros estéticos envolvidos na arcada superior do paciente, desde proporções dentárias, relação interdentária, altura de papilas, níveis de margem gengival, zénites, longos eixos, design dos bordos incisais, discrepâncias de linhas médias, desvios, inclinações… Pode parecer que existem demasiadas variáveis para lidar, muitos problemas que entretanto podem surgir e no meio de tanto detalhe por onde começar? É de facto desafiante. Mas ninguém escolhe esta vertente da medicina dentária por ser uma área fácil ou estanque. É esta instigação para fazermos algo para além daquilo que achamos ser capazes que nos faz andar para a frente. Portanto o que se segue?

A sugestão é delinear a proporção dentária, começando pelos incisivos centrais. Colocando um retângulo a limitar os bordos dos dentes conseguimos obter uma percentagem da relação altura largura e sabendo que a ideal ronda os 80% podemos criar ou alterar esse retângulo de maneira a definir as proporções desejadas. Dentro dessa forma geométrica podemos depois então criar o nosso outline dentário e este desenho pode ser quer desenhado de origem e individualmente ou recorrendo a bibliotecas de formas dentárias. Independentemente da escolha estes devem no entanto ir de encontro aos desejos, expectativas e características faciais do paciente, os chamados fatores morfopsicológicos.

A relação interdentária dos seis dentes ântero-superiores está também descrita na literatura e este será o passo seguinte. Seguindo as proporções áureas avançamos uma vez mais na direção do nosso objetivo de design do sorriso, ainda que por vezes seja necessário dar um passo atrás e repensar as proporções dentárias individuais que apesar terem um valor ideal definido possuem também um intervalo dentro do qual são conseguidos muito bons resultados.

Encontrando harmonia entre ambos os parâmetros anteriores podemos então focar-nos especificamente em cada uma das outras variáveis estéticas tais como inclinações axiais, margens gengivais, zonas de contacto e demais aspetos específicos do caso que estivermos a planear.

A calibração da régua digital

Um dos últimos passos essenciais para a conclusão do nosso projeto é a calibração da régua digital para que o desenho do sorriso possa posteriormente adequar-se às medidas reais paciente e para isso precisamos de saber o comprimento de um incisivo central, por exemplo, que pode ser medido com craveira no modelo de estudo ou diretamente na consulta com o paciente.

E tendo o desenho digital finalizado importa saber como apresentá-lo, havendo várias alternativas para o fazer. A primeira, talvez mais simples e sem custos adicionais, será realizar uma simulação digital e transpor o novo sorriso para as fotografias do paciente, podendo inclusive ser utilizado o ficheiro de trabalho com os vários diapositivos para referir ou realçar aspetos concretos da condição atual do paciente e do plano idealizado. Outra solução, e que eu considero ter um maior impacto, é fazendo um ensaio try-in do projeto. Fazer esta transposição do digital para o físico é possível com recurso à dita régua digital. Com o desenho, as linhas de referência e a correspondência de medições o técnico de prótese dentária tem todas as ferramentas para criar um enceramento diagnóstico em conformidade com o projetado e a partir daí criar guias que nos possibilitem não só o mock-up mas também a realização do plano de tratamento. Na lista de possibilidades temos ainda o sistema CAD/CAM como via de trabalho exclusivamente digital e que permite também a realização de um try-in clínico.

É certo que o Desenho Digital do Sorriso implica bastante tempo e dedicação da nossa parte, no entanto é algo que considero fundamental. Porque cada caso é um caso e cada pessoa é diferente e ser um bom clínico é mais que fazer bons tratamentos. É perceber planear e executar O tratamento para aquela determinada pessoa.

E não queria concluir sem falar de algo também extremamente essencial que esta filosofia de trabalho privilegia, que é a comunicação com o nosso técnico de prótese dentária, através da partilha do apresentação logo desde inicio do projeto com o laboratório. A adoção deste protocolo em conjunto permite para ambos os lados não só uma melhor percepção do enquadramento de modelos ou fotografias numa face como também permite uma troca direta, instantânea e visual de ideias e soluções que facilita e agiliza significativamente todo o processo à posteriori com o paciente, quer para aceitação do caso quer para a realização da sua reabilitação.

O Digital Smile Design, ou Desenho Digital do Sorriso, é uma ferramenta que nos amplia a visão diagnóstica de um caso, melhora a comunicação entre os membros da equipa e pacientes e aumenta a previsibilidade do tratamento. Não esquecendo que todo o tratamento dentário estético tem como objetivo criar um não só design dentário bonito mas também um sorriso bem integrado com as necessidades funcionais estéticas e emocionais do paciente, o DSD permite assim melhorar a visualização dos problemas estéticos e criar soluções, apresentando-as de forma eficaz ao paciente e guiar com precisão os procedimentos clínicos e laboratoriais para atingir os resultados previsíveis.

O que é o DSD? É desenhar sobre fotografias? É um software? É comunicação digital? É uma referência? É uma estratégia de marketing? DSD é tudo isto. É uma metodologia compreensiva.

– Christian Coachman

E concluo não com uma frase do CEO mas com uma outra que o próprio citou numa conferência em Estugarda, que para mim simboliza não o DSD mas uma visão de trabalho com a qual me identifico.

Tecnicamente podemos ser os melhores dentistas do mundo mas se não sabemos como apresentar um plano de tratamento de forma apropriada e atrativa ao paciente, talvez não tenhamos a oportunidade de o tratar.